Fabiana Porracin, psicóloga y antropologa, PSICOLOGIA, terapia, psicoterapia, tratamiento psicológico, terapia individual, psicoterapia individual, tratamiento psicológico de pareja, tratamiento psicológico de familia, tratamiento psicológico individual,

Ficha de Admisión Primera Entrevista:

Nombre y Apellido:

Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Teléfono particular:

Teléfono laboral:

E-mail:
Celular:

Dirección:

Estado civil:

Ocupación:

Estudios:

Familia actual (pareja, hijos, nombre, edad y ocupación):

Familia de origen (nombre, edad y ocupación de padres y hermanos):

Otros miembros significativos (nombre, edad y ocupación)

Con quiénes vive (nombre, edad y ocupación):

Relaciones perturbadoras ¿con alguien?, ¿quién/es?:

Motivo de consulta:

Síntomas:

Motivo de la consulta ahora:

¿Qué deja de hacer o quisiera hacer como consecuencia del problema?:

Soluciones intentadas:

¿Qué objetivos busca al consultar?:

¿Qué espera de la terapia?:

¿Qué espera del terapeuta?:

¿Qué quisiera lograr resuelto el problema?:

Tratamientos anteriores:

Otro tipo de tratamientos o medicación:

Enfermedades, operaciones y/o traumatismos:

Adicciones:

Miembros de la familia con problemas psicológicos o médicos:

Mudanzas:

Cambios en la escolaridad o educación:

Cambios de trabajo y/o carrera:

Vocación:

Trabajo:

Actividades:

Un día común:

Un día feriado o de fin de semana:

Sueño:

Deportes:

Alimentación:

Sexualidad:

Parejas anteriores:

Religión y/o cambio de religión:

Cosas que gustan mucho:

Cosas que no gustan nada:

Carácter:

Estados de ánimo:

Control de impulsos:

Code Image - Please contact webmaster if you have problems seeing this image code Nuevo Codigo

Debe respetar Mayúsculas y minúsculas

Diseño y Optimización www.paginadigital.com.ar