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Ficha de Admisión Primera Entrevista: Nombre y Apellido: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Teléfono particular: Teléfono laboral: E-mail: Celular: Dirección:     Estado civil: Ocupación: Estudios: Familia actual (pareja, hijos, nombre, edad y ocupación): Familia de origen (nombre, edad y ocupación de padres y hermanos): Otros miembros significativos (nombre, edad y ocupación) Con quiénes vive (nombre, edad y ocupación): Relaciones perturbadoras ¿con alguien?, ¿quién/es?: Motivo de consulta: Síntomas: Motivo de la consulta ahora:     ¿Qué deja de hacer o quisiera hacer como consecuencia del problema?:     Soluciones intentadas: ¿Qué objetivos busca al consultar?: ¿Qué espera de la terapia?: ¿Qué espera del terapeuta?: ¿Qué quisiera lograr resuelto el problema?: Tratamientos anteriores: Otro tipo de tratamientos o medicación: Enfermedades, operaciones y/o traumatismos: Adicciones: Miembros de la familia con problemas psicológicos o médicos: Mudanzas: Cambios en la escolaridad o educación: Cambios de trabajo y/o carrera: Vocación: Trabajo: Actividades: Un día común: Un día feriado o de fin de semana: Sueño: Deportes: Alimentación: Sexualidad: Parejas anteriores: Religión y/o cambio de religión: Cosas que gustan mucho: Cosas que no gustan nada: Carácter: Estados de ánimo: Control de impulsos: